| 機種名 |
※ |
(機種名はアルファベット順に並んでいます。Everex以外の製品は「その他」を選択して下さい)
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| その他の機種名 |
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(Everex以外の機種の場合、ご記入願います) |
| 製造番号 |
※ |
(製造番号の参照画面はこちら） |
| 発生頻度 |
※ |
常時
間欠
不明
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| 発生状況 |
※ |
電源投入時
動作中
特定ソフトウェア関係
不明
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| 状況（ご自由にお書きください） |
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不具合症状が弊社で再現
されなかった場合、一度
お客様にご返却いたします。 |
修理にお出しいただいたハートディスク内のデータは運送途中・修理作業で消える場合があります。
消えたデータに関して、弊社では一切責任を負う事はできませんのであらかじめご了承下さい。
お客様ご自身でハードディスク以外のメディアに、データのバックアップをお取りいただいた上で下記事項をご承諾下さい。 |
| データ消去ご承諾 |
※ |
了承する
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| ログイン・パスワードの設定 |
※ |
設定している
設定していない
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| ログイン・パスワード |
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Windowsへのログイン・パスワードは修理終了後、検証に必要です。
設定されている場合、管理者のパスワードを間違いのないようにご記入
願います。 |
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ご購入日
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※ |
年
月
日 （保証書に記載されている日付を記入して下さい。）
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| (保証期間) |
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ご購入後１年未満の場合無償修理の対象となります。ただし、製品購入日が確認できない場合、お客様が他の
ＯＳをインストールされていた場合、お客様の過失による故障・その他保証規定外に該当する場合は、
保証期間内であっても有償となります。
販売店の長期保証対象品の場合は、当該の販売店経由で修理にお出しください。
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| 有償の場合・見積要/不要 |
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見積要
見積不要
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通常、見積金額が\31,500以下になる場合、見積書は発行しておりません。
（お客様のご了承を得ずに、そのまま修理に取り掛かります）
金額に拘わらず、見積書が必要な場合は必ず、「見積要」にチエックを入れて
下さい。
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| 有償の場合のお支払方法 |
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銀行振込
代引き
（手数料はお客様負担） （手数料はＣＴＯ負担）
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| お名前 |
※ |
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| ふりがな |
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| ご住所はどちら？ |
※ |
ご自宅
会社/団体
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| 会社名/団体名 |
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| 所属部署 |
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| 役職 |
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| 電話番号 |
※ |
(例: 03-1234-5678)
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| 携帯電話番号 |
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(例: 090-1234-5678)
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| FAX番号 |
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(例: 03-1234-4567)
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| メールアドレス |
※ |
(返信の都合上、携帯のメールアドレスはご遠慮願います)
[メールアドレスは正確にご記入ください。もし間違っていた場合、確認のメールが届きません。] |
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郵便番号
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※ |
-
(例: 123-4567)
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都道府県
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※ |
(都道府県を選択)
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住 所１ (郡市区町村、番地）
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※ |
(例: ○○市◇◇町１−２−３)
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住 所２ (アパート、ビル）
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(例: ○○マンション１２３号)
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